Osteoartritis lumbar

Tratamiento ortésico
Durante las crisis agudas, utilizar un corsé de inmovilización de serie o a medida tiene un efecto analgésico.

Fuera de las crisis, durante las actividades, utilizar un cinturón de soporte lumbar (CSL) aumenta el nivel de vigilancia (evita los movimientos potencialmente dolorosos). Hay que destacar que la utilización, incluso prolongada, de un CSL no conlleva ningún riesgo de pérdida muscular (músculos abdominales y dorsales).

El “ambiente térmico” creado por el CSL tiene una acción miorrelajante y analgésica. El CSL tiene una función propioceptiva. Su impacto psicológico es importante. La observancia del paciente depende de su comodidad. Una órtesis lumbar eficaz es una órtesis que permite al paciente ser más móvil y que tiene un efecto antiálgico.

Educación del paciente
A pesar de que ningún estudio demuestra la eficacia de un régimen adelgazante en el enfermo con lumbosteoartritis, siempre es bueno hacer adelgazar a un paciente con sobrepeso u obeso. Podrá ser necesaria la participación de un médico nutricionista o un dietista. Al igual que en otras enfermedades crónicas, la observancia depende de que el paciente comprenda su enfermedad, y requiere una educación adaptada.

Reeducación, ejercicios y deporte
Durante los accesos dolorosos agudos, es indispensable el descanso.

Fuera de las crisis, el reeducador dará consejos de ahorro articular y recomendará ejercicios de kinesiterapia cuyo objetivo esencial será un refuerzo de los abdominales.
También se aconsejarán actividades deportivas regulares adaptadas a la función del paciente, que permitirán contribuir al mantenimiento de un peso “ad hoc”.

Analgésicos, AINE, miorrelajantes
Si es necesaria una medicación a largo plazo, se preferirá un tratamiento analgésico como el paracetamol. También se pueden proponer miorrelajantes. En caso de fracaso, y sobre todo en caso de episodio doloroso agudo, se podrán recetar anti-inflamatorios asociados a un gastroprotector, o un coxib, respetando las eventuales contraindicaciones y durante el período más corto posible debido a los potenciales efectos secundarios.

Infiltraciones raquidianas Pueden realizarse en algunos casos.

• Indicaciones
  Las infiltraciones epidurales no tienen ninguna indicación en las lumbalgias con lumbosteoartritis, excepto si existe una radiculalgia asociada.
  Se pueden realizar infiltraciones cigapofisarias posteriores en caso de síndrome de las articulares posteriores. Deben efectuarse bajo control radiográfico para garantizar su carácter intra-articular.
  Si existe un canal lumbar estrechado sintomático, podrán proponerse infiltraciones epidurales de derivados cortisonados, o incluso una infiltración intradural, que requiere una corta hospitalización. Cabe destacar que algunos equipos ya no realizan este último gesto debido a las potenciales complicaciones (tromboflebitis cerebrales).
  No se ha demostrado que estas infiltraciones en la indicación “conducto lumbar estrechado” disminuyan el recurso a la cirugía, pero a menudo hacen desaparecer los síntomas durante algunos meses. Habitualmente, se practican 2 ó 3 inyecciones epidurales.
• Eventuales complicaciones
  Las más frecuentes son la agravación de las raquialgias y el síncope vasovagal. Más raramente, pueden suceder un síndrome post-punción lumbar, hematomas epidurales, lesiones neurológicas o incluso infecciones (abscesos epidurales, meningitis).
• Precauciones
  Debido a las posibles complicaciones hemorrágicas, este gesto está contraindicado en los enfermos tratados con anticoagulantes (AVK). Si es necesario practicar la infiltración, se interrumpirá el AVK, sustituyéndose por una heparina de bajo peso molecular (HBPM), y se realizará cuando el INR sea inferior a 1,5 y 24 horas tras la inyección de HBPM. Si el tratamiento anti-coagulante se ha recetado en cardiología, es indispensable contar con el acuerdo de los cardiólogos antes de interrumpir el tratamiento.
  No se recomienda realizar una infiltración epidural en caso de tratamiento con un medicamento antiagregante plaquetario. La infiltración se realizará diez días después del abandono del medicamento antiagregante plaquetario.

   

El ejemplo del conducto lumbar estrecho (CLE)
Existen pocas indicaciones de cirugía de la lumbosteoartritis a parte del CLE.

En caso de afección de tipo CLE y/o en caso de fracaso del tratamiento médico, podrá decidirse realizar un tratamiento quirúrgico. Sin embargo, se podrá interrumpir el tratamiento médico para realizar una cirugía precoz, en caso de problemas motor y/o esfinteriano o de restricción severa del perímetro máximo de marcha.

Su objetivo es hacer que el conducto lumbar alcance un diámetro suficiente para hacer desaparecer cualquier causa de conflicto radicular. Normalmente se efectúa un recalibrado lumbar (ampliación de los tramos estenosados). Esta intervención da buenos resultados. En los casos en los que se teme una desestabilización del raquis en la fase post-operatoria, puede ser útil asociar una artrodesis de los tramos operados.

Las complicaciones de la cirugía raquidiana
Las complicaciones de la cirugía de recalibrado lumbar son raras. Sin embargo, existen posibles complicaciones neurológicas. Éstas pueden ser la consecuencia de un traumatismo directo en las raíces o de la constitución post-operatoria de un hematoma intracanalar compresivo. La brecha dural es el incidente per-operatorio más frecuente.

Las otras complicaciones son las que están vinculadas a cualquier acto quirúrgico, como la flebitis, la embolia y la infección. A largo plazo, puede darse una desestabilización del raquis si no se ha realizado una artrodesis.

Canal lumbar estrecho por Osteoartritis articular posterior, raquis lumbar de perfil.
CHU Pitié-Salpétrière
Pr. Bourgeois et Dr E.Zinc

Referencias
- Guigui P. Techniques chirurgicales – Encyclopédie Médico-Chirurgicale Orthopédie-Traumatologie [44-181] 2006 F.
- Lipo et al. La prise en charge thérapeutique de l'arthrose en ce début de 3e millénaire. La revue de médecine interne 2003 ; 24(4) : 243-252.