Osteoartritis de la rodilla

Pérdida de peso
Las enfermos artrósicos con sobrepeso u obesos tienen un mayor riesgo de agravación de su gonOsteoartritis, o de desarrollo de una gonOsteoartritis contralateral. Es importante aconsejar que se adelgace a un paciente con sobrepeso u obeso. Puede ser necesaria la intervención de un dietista o un médico nutricionista en el tratamiento global del enfermo.

Ejercicio físico
La actividad física mejora la función y la calidad de vida. Evidentemente, hay que adaptar el ejercicio a las capacidades del paciente.
El aumento de la actividad física mejora la eficacia del régimen adelgazante. En efecto, la pérdida de peso está vinculada a la cantidad de ejercicios físicos.

Se puede aconsejar a un paciente un programa de ejercicios. Se aprenden y planifican en la consulta de un kinesiterapeuta, un médico físico o en un centro de reeducación para, luego, ser aplicados por el paciente en su domicilio. Para ser eficaces, se tienen que practicar con regularidad.
Se puede aconsejar, por ejemplo, caminar regularmente.

Calzado y plantillas
Las plantillas ortopédicas flexibles que absorben los choques pueden resultar útiles. En caso de Osteoartritis del compartimento femoro-tibial interno, se recomendarán plantillas con elevación lateral. Los tacones altos de más de 4 cm. se desaconsejan, ya que favorecen el flessum.

Órtesis y bastones
La contención de la rodilla puede ir desde la simple rodillera hasta la órtesis rígida. El bastón de marcha (o un simple paraguas) es útil, ya que permite la descarga articular. El bastón puede sujetarse con el lateral opuesto a la articulación artrósica. Este bastón se recomienda durante las marchas o durante los accesos de la enfermedad para poner la articulación en descarga parcial.
En caso de gonOsteoartritis bilateral, en enfermo podrá cambiar el bastón por un andador que, eventualmente, puede tener ruedecillas.

Este tratamiento tiene varios objetivos:

• Luchar contra el dolor gracias a los masajes, la fisioterapia y la balneoterapia posibilitando un trabajo de descarga,
• Conservar la movilidad articular y muscular mediante el trabajo de posturas y el refuerzo muscular del cuadriceps, así como de los otros grupos musculares estabilizadores de la rodilla,
• Prevenir las actitudes viciosas (flessum),
• Educar al paciente sobre el interés de un ahorro articular. El descanso articular es esencial en caso de dolor. Hay que aconsejar al paciente que evite llevar cargas pesadas, se quede mucho rato de pie, camine durante mucho tiempo por terrenos accidentados, las subidas y bajadas de escaleras, se ponga de cuclillas y trabaje de rodillas.

Analgésicos: el paracetamol
La elección del tratamiento analgésico se basa en una estimación precisa del dolor. La intensidad de los dolores debe tenerse en cuenta para recetar un analgésico de eficacia adaptada. El analgésico recomendado de primera intención es el paracetamol, hasta 3 gramos al día.

Es necesario realizar tomas repetidas para que sea eficaz, y esto se le debe explicar al paciente. Su tolerancia es buena. En caso de insuficiencia renal o alcoholismo crónico, es conveniente adaptar las dosis.

Anti-inflamatorios no esteroideos y Coxibs
Los AINE deben reservarse como 2ª opción en caso de fracaso del paracetamol y/o en caso de acceso inflamatorio.
Siempre deben prescribirse y utilizarse en la dosis mínima eficaz y durante el menor tiempo posible.

La elección de un AINE debe realizarse teniendo en cuenta su perfil de seguridad y los factores de riesgo individuales del paciente.
No hay que recetar AINE convencionales ni coxibs en caso de úlcera péptica evolutiva o de sangrado gastro-intestinal, antecedentes de sangrado digestivo o perforación acaecidos durante un tratamiento con AINE.
Los AINE son susceptibles de inducir una IR aguda, hay que permanecer particularmente atentos con los pacientes tratados con diuréticos, que presentan un riesgo de hipovolemia o una alteración de la función renal.

En los pacientes que sufren una cardiopatía isquémica confirmada, de arteriopatía periférica y/o antecedente de AVC (incluido el accidente isquémico transitorio), los coxibs están contraindicados y los anti-inflamatorios no selectivos deben utilizarse con precaución.

Anti-artrósicos sintomáticos de acción lenta
En varios estudios relativos a la gonartrosis y la coxOsteoartritis, los AASAL han mostrado una eficacia en el dolor y la incapacidad funcional. Actúan al cabo de varias semanas.
Algunos tienen un efecto remanente de 1 a 2 meses cuando se dejan y reducen de forma significativa el consumo de AINE.

Analgésicos opioides
En caso de dolor rebelde, intolerancia al paracetamol o contra-indicación a los AINE, es posible recurrir a analgésicos de grados 2 y 3 de la OMS (opioides flojos y fuertes).

Pueden permitir pasar un episodio doloroso, pero tienen frecuentes efectos indeseables (nauseas-vómitos, problemas de las funciones superiores, estreñimiento severo).
Su indicación y su relación beneficio /riesgo deben estar bien evaluadas.

Tópicos
Aplicados localmente, los AINE son eficaces en las Osteoartritis superficiales. Tienen menos efectos secundarios y se toleran mejor que los AINE orales.

Tratamientos intra-articulares
También pueden utilizarse unos tratamientos analgésicos administrados de forma intra-articular.

Corticoides
Utilizados como tratamiento sintomático para todas las articulaciones artrósicas, pueden inyectarse en caso de acceso doloroso para aliviar rápidamente al enfermo.
Sus efectos desaparecen en general al cabo de algunas semanas. En la Osteoartritis de rodilla, la infiltración bajo control “escópico” o ecográfico no es necesaria. Se recomienda un reposo relativo de la articulación infiltrada de 24-48 horas.

Ácido hialurónico
Las inyecciones de ácido hialurónico tienen un efecto analgésico retardado cuyo efecto se prolonga a medio plazo (de 3 - 6 meses y hasta 12 meses) en la Osteoartritis de la rodilla, y forman parte de las recomendaciones de la EULAR en el tratamiento sintomático de la gonartrosis.
El tratamiento con ácido hialurónico está indicado en la gonartrosis de gravedad moderada. Consiste en tres inyecciones intra-articulares espaciadas de una semana.
Este tratamiento actúa de forma diferida. Su duración de acción está comprendida entre 6 y 12 meses. Hace poco se han desarrollado formas de inyección única, que no tienen ninguna diferencia de eficacia respecto a las formas que requieren tres inyecciones. Este efecto terapéutico es significativamente más elevado que el del placebo. Este tratamiento se tolera bien y conlleva pocos efectos secundarios.Los estudios relativos a eventuales efectos estructurales son contradictorios y, actualmente, no permiten utilizar moléculas con un fin estructural. Existen numerosos ácidos hialurónicos (AH) comercializados. Su principal diferencia es su peso molecular.
No hay ninguna prueba formal de la superioridad de los AH de elevado peso molecular respecto a los de bajo peso.

Puede plantearse la realización de una cirugía conservadora en el paciente joven que tenga un defecto de eje y una Osteoartritis unicompartimental poco evolucionada. Esta cirugía se basa en osteotomías de centraje.

El lavado artroscópico con desbridamiento es controvertido.

Puede ser necesario recurrir a una prótesis de rodilla. Eso es necesario en el caso de una Osteoartritis anatómica radiológica evolucionada, un dolor y /o una minusvalía funcional mayor a pesar de un tratamiento médico bien realizado durante un período de tiempo suficiente.

El recurso a la artrodesis de rodilla es excepcional, se reserva a los fracasos o las complicaciones de prótesis y a los enfermos que tengan un defecto de aparato extensor.

Referencias
- Christensen R et al. Weight loss: the treatment of choice for knee osteoarthritis? A randomized trial. Osteoarthritis cartilage 2005; 13 : 20-27.
- Jordan KM et al. EULAR recommendation 2003: an evidence based approach to the management of knee osteoarthritis: report of a task force of the standing committee for international clinical studies including therapeutics (ESCI-SIT). Ann Rheum Dis 2003; 62 : 1145-55
- Zhang W et al. OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis, part I: critical appraisal of existing treatment guidelines and systematic review of current research evidence. Osteoarthritis Cartilage 2007; 15(9) : 981-1000.
- Zhang W et al. OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis, Part II: OARSI evidence-based, expert consensus guidelines. Osteoarthritis Cartilage 2008; 16(2) :137-62. Rappel des règles de bon usage des AINS. AFSSAPS 2006.