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Questionnaire EMIR - Court
Questionnaire EMIR - Court
Répondre à toutes les questions.
Au cours des quatre dernières semaines :
Champs obligatoires
1
Avez-vous été physiquement capable de conduire une voiture ou d'utiliser les transports en commun ?
Tous les jours
Presque tous les jours
Certains jours
Rarement
Jamais
2
Êtes-vous resté(e) assis(e) ou couché(e) presque toute la journée ou toute la journée ?
Tous les jours
Presque tous les jours
Certains jours
Rarement
Jamais
3
Avez-vous eu des difficultés à faire certaines activités physiques intenses telles que courir, soulever des objets lourds ou faire du sport ?
Tous les jours
Presque tous les jours
Certains jours
Rarement
Jamais
4
Avez-vous eu des difficultés à marcher plusieurs centaines de mètres ou monter plusieurs étages ?
Tous les jours
Presque tous les jours
Certains jours
Rarement
Jamais
5
Pour marcher avez-vous eu besoin de l'aide de quelqu'un ou d'une canne, de béquilles ou d'un appareillage ?
Tous les jours
Presque tous les jours
Certains jours
Rarement
Jamais
6
Avez-vous été capable d'écrire facilement avec un stylo ou un crayon ?
Tous les jours
Presque tous les jours
Certains jours
Rarement
Jamais
7
Avez-vous été capable de boutonner facilement des vêtements ?
Tous les jours
Presque tous les jours
Certains jours
Rarement
Jamais
8
Avez-vous été capable de tourner facilement une clé dans une serrure ?
Tous les jours
Presque tous les jours
Certains jours
Rarement
Jamais
9
Avez-vous été capable de vous peigner facilement ou de vous brosser les cheveux ?
Tous les jours
Presque tous les jours
Certains jours
Rarement
Jamais
10
Avez-vous été capable d'atteindre facilement des étagères situées au-dessus de votre tête ?
Tous les jours
Presque tous les jours
Certains jours
Rarement
Jamais
11
Avez-vous eu besoin de l'aide de quelqu'un pour vous habiller ?
Tous les jours
Presque tous les jours
Certains jours
Rarement
Jamais
12
Avez-vous eu besoin de l'aide de quelqu'un pour vous mettre au lit ou en sortir ?
Tous les jours
Presque tous les jours
Certains jours
Rarement
Jamais
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