Osteoartritis del pie

Tratamiento ortésico

• El calzado estándar de serie
  El calzado es primordial. El médico debe insistir en su importancia al paciente. Este último debe privilegiar los zapatos anchos y profundos. El tacón no debe tener más de 4 cm. La suela debe ser gruesa y de buena calidad para absorber las cargas y los golpes.

• Las órtesis plantares
  Se pueden realizar órtesis plantares a medida. Debe confeccionarlas un podólogo con precisión, han de adaptarse al paciente y pueden utilizarse en los zapatos de serie siempre y cuando no tengan un tacón de más de 4 cm. En efecto, más allá de 4 cm, la parte trasera del pie ya no es funcional y la parte delantera del pie no se extiende al realizar el paso, lo que suprime las posibilidades de acción de la suela. A veces también puede ser necesario recurrir a nuevos zapatos o de medio número más, para que entre la plantilla.
  Las órtesis plantares se realizan con materiales flexibles. Deben adaptarse al objetivo esperado: repartición de los apoyos, absorción de los golpes, máxima comodidad, suela rígida en forma de cuna para reducir al máximo el movimiento de la articulación metatarso-falángica en caso de hallux rigidus. Se tiene que advertir al paciente de que la órtesis plantar, al igual que los aparatos, requiere un tiempo de adaptación (habitualmente de 8 a 15 días).
• Las otras soluciones adaptadas
  En caso de deformaciones mayores del pie en relación con una Osteoartritis evolucionada, se pueden realizar zapatos ortopédicos a medida.
• La ortoplastia
  La ortoplastia consiste en fabricar un aparato para dedos de pie a medida, destinado a reducir una deformación o suprimir un apoyo doloroso. La órtesis de dedo de pie se llevacon el uso de los zapatos. Puede asociarse a una órtesis plantar. Por ejemplo, en caso de osteofito dorsal en relación con una Osteoartritis metatarso-falángica del primer radio (hallux rigidus), permite limitar el frotamiento con el zapato.

Educación del pacienteEs necesario informar al paciente de la importancia de las medidas de ahorro articular. Se tienen que dar consejos para el descanso articular. Este descanso consiste en una limitación de las paradas de pie y las caminatas prolongadas.

Reeducación
Su objetivo es mantener el potencial funcional. Asocia varias técnicas como la reeducación de la marcha, los masajes del pie y la planta, ejercicios de flexibilidad, movilizaciones activas y pasivas (hallux rigidus incipiente), refuerzo muscular, propiocepción y aferentación sensorial (estimula la sensibilidad plantar), fisioterapia que asocia la termoterapia y los ultrasonidos.

Se han de privilegiar respecto a los tratamientos sistémicos.

Tópicos
Aplicados localmente, los AINE son eficaces en las Osteoartritis superficiales. Tienen menos efectos secundarios y se toleran mejor que los AINE orales.

Tratamientos intra-articulares de corticoides
Utilizados como tratamiento sintomático para todas las articulaciones artrósicas, pueden inyectarse de forma intra-articular en caso de acceso doloroso para aliviar rápidamente al enfermo.
Sus efectos desaparecen en general al cabo de algunas semanas. Se recomienda un reposo relativo de la articulación infiltrada de 24-48 horas.

Analgésicos: el paracetamol
La elección del tratamiento analgésico se basa en una estimación precisa del dolor. La intensidad de los dolores debe tenerse en cuenta para recetar un analgésico de eficacia adaptada. El analgésico recomendado de primera intención es el paracetamol, hasta 3 gramos al día.

Es necesario realizar tomas repetidas para que sea eficaz, y esto debe explicársele al paciente. Su tolerancia es buena. En caso de insuficiencia renal o alcoholismo crónico, es conveniente adaptar las dosis.

Anti-inflamatorios no esteroideos y Coxibs
Los AINE deben reservarse como 2ª opción en caso de fracaso del paracetamol y/o en caso de acceso inflamatorio.
Siempre deben prescribirse y utilizarse en la dosis mínima eficaz y durante el menor tiempo posible.

La elección de un AINE debe realizarse teniendo en cuenta su perfil de seguridad y los factores de riesgo individuales del paciente.
No hay que recetar AINE convencionales ni coxibs en caso de úlcera péptica evolutiva o de sangrado gastro-intestinal, antecedentes de sangrado digestivo o perforación acaecidos durante un tratamiento con AINE.
Los AINE son susceptibles de inducir una IR aguda, hay que permanecer particularmente atentos con los pacientes tratados con diuréticos, que presentan un riesgo de hipovolemia o una alteración de la función renal.

En los pacientes que sufren una cardiopatía isquémica confirmada, de arteriopatía periférica y/o antecedente de AVC (incluido el accidente isquémico transitorio), los coxibs están contraindicados y los anti-inflamatorios no selectivos deben utilizarse con precaución tras una evaluación profunda.

Analgésicos opioides
En caso de dolor rebelde, intolerancia al paracetamol o contra-indicación a los AINE, es posible recurrir a analgésicos de tramos 2 y 3 de la OMS (opioides flojos y fuertes).
Pueden permitir pasar un episodio doloroso, pero tienen frecuentes efectos indeseables (nauseas-vómitos, problemas de las funciones superiores, estreñimiento severo).
Su indicación y su relación beneficio /riesgo deben estar bien evaluadas.

El tratamiento quirúrgico concierne, en el 90 % de los casos, al hallux rigidus.

Se resume a la artrodesis que aporta la indolencia a cambio de una pérdida de movilidad que, en general, ya está muy comprometida. La sustitución protésica de la primera articulación metatarso-falángica sigue siendo controvertida. En efecto, todas las prótesis han demostrado tener un elevado índice de complicaciones (desellamiento precoz, fractura del implante, luxación…) Fuera del primer radio, la cirugía se propone como último recurso.

Es conveniente destacar que la cirugía del pie es delicada y, en función de las series, las complicaciones alcanzan del 10 al 30 % de los casos. Las complicaciones más frecuentes son: la infección, la flebitis, las cicatrices o salientes inestéticos y las dificultades para calzarse (edema residual).

Referencias
- Goldcher A. Indications des orthèses plantaires. EMC podologie V 27-130-A-15.
- Mortier JP, Perrier A. Chirurgie des hallux valgus et rigidus. Revue du Podologue 2009 ; 25(30) : 13-15.
- Rappel des règles de bon usage des AINS. AFSSAPS 2006.